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Assurance-maladie et assurance secondaire


Même si vous êtes couvert par deux régimes d'assurance, vous ne pouvez pas obtenir le double remboursement des mêmes frais médicaux. Si l'un de vos assureurs est Medicare, les règles gouvernementales déterminent l’interaction des deux couvertures.

Coordination des prestations

Chaque fois que vous avez deux sources d’assurance maladie, les assureurs doivent coordonner les prestations. L’un d’eux devient l’assureur principal et paie en premier, jusqu’à concurrence du contrat. limites de couverture. L’assureur secondaire prend ensuite en charge et paie les frais restants, toujours dans les limites de votre contrat. Selon la politique et les factures que vous soumettez, il est possible que vous ayez toujours des frais supplémentaires.

L'assurance secondaire n'est pas la même chose que assurance complémentaire. Un assureur secondaire peut être Medicaid, la couverture maladie de votre employeur ou celle de votre conjoint, par exemple. Assurance complémentaire, aussi appelée Medigap, est spécialement conçu pour couvrir les copaiements, la coassurance et les franchises que Medicare ne paie pas, et éventuellement les services que Medicare ne rembourse pas. Medigap est conçu pour ne pas couvrir les mêmes dépenses que Medicare.

Pointe

  • Vous devez vous inscrire aux parties A et B de Medicare pour avoir droit à une police supplémentaire Medigap. Certains assureurs privés exigent que vous vous inscriviez à Medicare Part B, si vous êtes éligible, avant de servir de payeur secondaire. Medicare Part A prend en charge les séjours dans des hôpitaux et des établissements similaires; Partie b couvre les visites chez le médecin et les traitements pour les services préventifs, de diagnostic et autres services médicalement nécessaires.

Primaire ou secondaire

Les Centers for Medicare et Medicaid Services citent quelques exemples de la manière dont Medicare et votre autre assureur coordonnent les prestations:

  • Si vous avez plus de 65 ans et êtes couverts par un régime d'employé - que ce soit par l'intermédiaire de votre employeur ou du travail de votre conjoint - Medicare est le payeur secondaire. Une exception se produit si l'employeur compte moins de 20 employés. Ensuite, l'assurance-maladie devient primaire.
  • Si vous êtes couvert par un régime de retraite de l'employeur, Medicare paie en premier.
  • Lorsque vous êtes couvert par COBRA - une politique fédérale qui vous permet de conserver votre assurance de lieu de travail pendant 18 mois après votre départ - Medicare paie en premier.
  • Si vous êtes couvert par Medicaid ainsi que l'assurance-maladie, Medicare paie en premier.

Comment ça fonctionne

Lorsque vous accordez votre couverture d'assurance à votre médecin, à votre hôpital ou à un autre fournisseur de soins, vous fournissez des informations à la fois sur Medicare et sur votre autre assurance. Le médecin soumet la demande. Si vous devez payer un service à l'avance, vous recevrez un chèque de remboursement ultérieurement.

Les statuts primaire et secondaire n’ont rien à voir avec le fait que l’assureur paie plus rapidement. Si votre assurance privée est principale mais que le règlement prend trop de temps, le médecin peut soumettre la même facture à Medicare. L’agence peut vous envoyer un paiement conditionnel. Plus tard, lorsque vous recevez votre paiement de l’assureur principal, vous remboursez l’assurance maladie en conséquence.


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